Medicinske rapporter er kernen i patientens lægeattest, uanset om det er papir eller elektronisk. En lægeundersøgelsesrapport vil blive skrevet eller sandsynligvis dikteret, når en læge beder om en anden at konsultere om patientens specifikke medicinske problem. For eksempel kan en internist konsultere en pulmonologist, hvis hans diabetespatient begynder at have kortpustetid. Generelt er oplysningerne i medicinsk konsultation adskilt under visse overskrifter. Nogle gange kan høringsrapporten være i form af et brev, med eller uden overskrifter.
$config[code] not foundUdfyld overskriften til rapporten eller adresselementerne i et brev. Disse vil identificere den rådgivende læge, den refererende læge, datoen for høringen og patientens identificerende information.
Start rapporten eller legemet af brevet med overskrifterne "Patientidentifikation" og "Årsag til henvisning" eller med et indledende afsnit, der giver disse oplysninger. For eksempel "patienten er en 32-årig diabetiker kvinde henvist til åndenød."
Afgræns patientens historie. Brug flere overskrifter, som f.eks. "Historisk nutidssygdom", "Tidligere medicinsk historie", "Historisk historie", "Medicin", "Allergier", "Familiehistorie", "Socialhistorie" og "Gennemgang af systemer". "Oversigt over systemer", se yderligere underpositioner af kroppens systemer (fx hoved, øjne, ører, næse og hals, åndedrætsorganer, kardiale, gastrointestinale, endokrine) og eventuelle relevante symptomer, som patienten oplever for hvert system.
Beskriv patientens eksamen under overskriften "Fysisk undersøgelse." Underrubrikker i dette afsnit kan omfatte "Generel udseende", "Hoved, øjne, ører, næse og hals", "hals", "lunger", "hjerte" Abdomen, "Extremities", "Skin", "Neurologic" og andre som kan være relevante. Underpositionen vedrørende konsulentens specialitet vil sandsynligvis være mere detaljeret end de øvrige. En læge kan også vælge at udelade oplysninger, der ikke er relevante for høringen. For eksempel kan en ortopædkonsulent konsulteret for en mulig benbrud ikke indeholde en øreundersøgelse i sin evaluering af patienten.
Beskriv eventuelle resultater af relevante tests, der er tilgængelige for gennemgang med overskrifterne "Laboratory Studies" og "Diagnostic Studies." Dette kan omfatte notering af specifikke testværdier og om disse værdier ligger inden for normale grænser. Det kan også indeholde resultater af enhver billeddannelse, der allerede er foretaget, såsom X-stråler eller magnetisk resonansbilleddannelse.
Brug overskriften "Assessment" eller "Impression" til at udtrykke en professionel mening om patientens tilstand baseret på historie-, fysisk eksamen og laboratorieundersøgelser. Konsulentens faglige mening vil være i forhold til hans speciale, med hensyn til andre forhold patienten måtte have. En konsulent kan nævne en sandsynlig diagnose eller flere mulige diagnoser. For eksempel kan en rådgivende allergiker måske overveje, om en patients hududslæt ikke er forårsaget af en fødevareallergi, men ved en underliggende hudtilstand.
Forklar de trin, der er nødvendige for at afhjælpe patientens tilstand med overskriften "Plan" eller "Anbefalinger". I eksemplet i trin 6 kan allergikeren bestille eller anbefale den anbefalede lægeordre, test af følsomhed eller foreslå en yderligere henvisning til en hudlæge. Dette afsnit skal angive, om der er behov for opfølgende aftaler med rådgivende læge.
Afslut høringsrapporten eller brevet med en sætning eller et afsnit, som takker den henvisende læge for at involvere den rådgivende læge i patientens pleje. Kontaktoplysninger skal også gives i afsnittet, hvis det er nødvendigt. Hvis rapporten er en konsultation i patienten, skal konsulenten angive, om hun vil fortsætte med at følge patienten sammen med den refererende læge.
Tip
Medicinsk udstyr har hver især unikke formater og krav til deres medicinske rapporter. Hold en skabelon foran dig, mens du dikterer for at hjælpe med at holde dine tanker bestilt og din rapport på sporet.
