Dokumentation af pleje og behandling, som hver patient modtager, er en primær pligt til sygeplejerske. Selvom nogle måske hævder, at dokumentationen ikke er lige så vigtig som den direkte pleje af patienten, hjælper korrekt dokumentation rent faktisk resten af lægeholdet med effektiv behandling. Disse oplysninger bruges til at planlægge og justere patientens behandlingsforløb og nøjagtigt regne for tjenester. Desuden beskytter dokumentationen sygeplejersken mod fejlbehandlingsklær. Korrekt kortlægning er afgørende for at beskytte den medicinske facilitet og sygeplejersker fra retssager og for at give den bedst mulige behandling for patienterne.
$config[code] not foundRelevant information
Plejepersonale dokumenterer grundlæggende sundhedsoplysninger, såsom patientens vitale tegn, klager, afprøvede lægeundersøgelser og deres resultater. Desuden kan sygeplejersker registrere symptomer eller adfærd, de personligt vidner om. Disse bør være objektive observationer, der er relevante for patientens sundhed, snarere end subjektive meninger om patientens følelser eller holdninger. Sygeplejersker registrerer også, når de administrerer behandlinger og medicin; læger ordrer; og eventuelle ændringer i patientens status. Mens patientens medicinske diagnose er en vigtig del af et komplet diagram, udfører sygeplejerskerne ikke en diagnose; det er lægenes ansvar.
Klare og nøjagtige indlæg
Sygeplejersker skal udfylde indtastninger ved hjælp af læselig håndskrift. Diagrammer bør kun indeholde faktuelle oplysninger og ikke en sygeplejerske meninger. Forkortelser bør kun anvendes, hvis de er godkendt af den medicinske facilitets politikker og skal anvendes konsekvent. Plejerne skal dokumentere pleje så hurtigt som muligt efter behandlingen, og diagrammer skal omfatte den tid, plejen blev givet.
Video af dagen
Bragt til dig ved Sapling Bragt til dig ved SaplingKorrigere fejl
Det er ulovligt at ændre patientens lægejournal. Hvis en sygeplejerske gør en fejl under skrivningen af en indgang, er den korrekte måde at rette fejlen på at trække en linje gennem fejlen og underskrive eller starte ændringen. Brug ikke korrektionsvæske til at slette fejl. Desuden skal sygeplejersker ikke ødelægge lægejournaler eller foretage tilbagevendte indlæg.
Juridiske overvejelser
Korrekt kortlægning understøtter ikke kun kvalitetspleje, men patientdiagrammer er også et primært bevismateriale i medicinske fejlbehandlingstilbud mod sygeplejersker. Hver stat har en lov om begrænsninger eller en begrænset periode, hvor patienten kan indgive en retssag. I Pennsylvania er for eksempel loven om begrænsninger to år. Gennemgangen af diagrammet gør det muligt for sygeplejersker at huske sagen og de handlinger, de har taget, og tillader også advokater at gennemgå behandlingen til patienterne. Hvis en sygeplejerske undlader at udfylde et diagram nøjagtigt, kan hun blive fundet forsømmelig i sine opgaver.
Elektroniske medicinske optegnelser
Nogle lægefaciliteter bruger elektroniske journaler, som kræver de samme ordentlige kortlægningstrin som papiroptegnelser. Sygeplejersker skal sikre, at registreringer er korrekte og indeholder alle de krævede oplysninger. Desuden skal sygeplejersker beskytte deres adgangskode, så der ikke må manipuleres med optegnelser. Efter at have skrevet deres noter og dokumentation skal sygeplejersker redde deres arbejde og lukke skærmen for at beskytte patientens privatliv.
